Det lovmæssige grundlag for det danske tandplejesystem

Regelmæssige tandlægebesøg og god hjemmetandpleje anses af såvel tandplejens udøvere som befolkningen generelt for væsentlige elementer i forebyggelse og opretholdelse af tand- og mundsundhed. De overordnede mål fremgår af den netop ikrafttrådte danske sundhedslov paragraf 1: «Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte» (1). I den tidligere lov om tandpleje af 1986 indeholdt paragraf 1 følgende generelle målsætning for dansk tandpleje: «Tandplejens mål er, at befolkningen ved god hjemmetandpleje og et sammenhængende tilbud om forebyggelse og behandling kan udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner samt sunde tænder, mund og kæber og bevare disse i funktionsdygtig stand gennem hele livet.» Lov om tandpleje er nu afløst af sundhedsloven (1), og det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at målsætningen for tandpleje fortsat er gældende, idet den bør opfattes som en delformulering under sundhedslovens overordnede målsætning (2).

Tandplejetilbuddet til den danske befolkning indebærer således lovgivningsmæssigt, at forebyggende tandlægebesøg og egenomsorg har høj prioritet. De sundhedsfremmende aktiviteter, som sundhedsloven lægger op til for tandplejen, indebærer desuden, at befolkningens kostvaner samt tobaks- og alkoholvaner påvirkes i positiv retning. Der eksisterer kun få danske rapporter om dette emne, men det er påvist, at gode tandlægebesøgsvaner og gode mundhygiejnevaner ikke automatisk påvirker andre typer af sundhedsadfærd hos patienterne i positiv retning, hvorimod der er sammenhæng mellem levevilkår og kostvaner, tobaksforbrug samt indtagelse af alkohol (3, 4). Sygesikringsoverenskomsten omfatter imidlertid tandplejeydelser, der giver mulighed for at påvirke patienternes vaner for bedre sundhed, og det er tidligere påpeget, at der her fortsat er tale om en stor pædagogisk opgave for tandplejen i såvel kommunalt regi som i privat praksis (3, 4).

Tandpleje i kommunalt regi tilbydes hovedsageligt til børn og unge samt til personer, der på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan anvende de almindelige tandplejetilbud. For børn og unge er det fastsat i lovbekendtgørelse nummer 285, at tandplejetilbuddet skal indeholde «1) Almen forebyggelse herunder oplysningsvirksomhed mv., 2) Undersøgelser af tand-, mund- og kæberegionens udvikling og sundhedstilstand, 3) Individuel forebyggelse herunder oplysning af den enkelte samt forældre, 4) Behandling af anomalier, læsioner og sygdomme i tand-, mund- og kæberegionen og tandregulering i overensstemmelse med de i bilag 1 til bekendtgørelsen angivne regler for ortodonti-visitation og ortodonti-indikationer» (5).

Generelt tilbydes alle voksne borgere, der er fyldt 18 år, og som er bosat i Danmark, tandpleje hos privatpraktiserende tandlæger med delvis egenbetaling jf. overenskomst mellem den offentlige sygesikring og Dansk Tandlægeforening (6); denne ordning har været gældende, siden lov om offentlig sygesikring blev vedtaget i 1971. Der ydes tilskud fra den offentlige sygesikring til behandlinger inden for følgende fem hovedområder: diagnostik, tandfyldninger, rodbehandlinger, tandekstraktioner samt parodontalbehandling og operativ fjernelse af tænder, rodspidser og cyster. Størrelsen af sygesikringstilskuddet varierer efter ydelsestype. Tandpleje i almen praksis omfatter desuden behandlinger, for hvilke der ikke er indgået overenskomst, dvs. at patienterne betaler det fulde honorar. Det drejer sig for eksempel om alle former for protetisk behandling. Den gældende overenskomst er udformet således, at regelmæssige diagnostiske eftersyn kan tilpasses efter den enkelte patients behov for forebyggelse og behandling. Overenskomsten sigter mod at fremme og fastholde regelmæssige tandplejevaner i befolkningen og derved medvirke til at sikre tidlig diagnostik og behandling. Overenskomsten indeholder flere typer af ydelser, som er baseret på regelmæssig diagnostik og forebyggende tandpleje, herunder instruktion i hjemmetandpleje.

Muligheden for at anvende de forskellige ydelsestyper er fastlagt på odontologiske kriterier for således at sikre både den del af befolkningen, der har høj tandsundhed, et tilbud om eftersyn med et hensigtsmæssigt fastsat interval samt at sikre den del af befolkningen, der har ringere tandsundhed, et tilbud om behandling og kontrolbesøg mellem de regelmæssigt fastsatte intervaller (7). Lovgivningen vedr. forebyggende og behandlende tandpleje omfatter desuden grupper af voksne, som kun vanskeligt kan benytte det gængse tandplejetilbud (2). Det drejer sig dels om den kommunale omsorgstandpleje, som primært er rettet mod personer i ældreboliger eller personer, der bor på plejecentre. Derudover skal kommunen tilbyde specialiseret tandpleje til sindslidende og udviklingshæmmede, der ikke kan benytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen, voksentandplejen eller i omsorgstandplejen (2).

Dansk lovgivning har således i årtier givet tandplejepersonalet mulighed for at stimulere befolkningens brug af tandplejesystemet og udviklingen af egenomsorg for dermed at forbedre den orale sundhedstilstand. Der er imidlertid også en række andre forhold, som spiller en rolle for befolkningens udnyttelse af tandplejesystemet og for befolkningens egenomsorg. Sociale og kulturelle faktorer spiller en betydelig rolle for befolkningens sundhedsadfærd og dermed for fremme af den orale sundhed. Nærværende oversigtsartikel har til formål at beskrive den danske befolknings brug af tandplejesystemet og mundhygiejnevaner samt at belyse, hvorledes denne adfærd har udviklet sig over tid set i et sociokulturelt perspektiv.

Brug af tandplejesystemet

Brug af tandplejesystemet defineres forskelligt i den internationale litteratur (8). Man kan for eksempel måle antal af personer i en befolkning, der søger tandlæge inden for et år, eller måle antal tandlægebesøg pr. person pr. år. Regelmæssig tandpleje defineres hyppigst som mindst ét tandlægebesøg i gennemsnit pr. år pr. person gennem de seneste fem år. Færre end fem besøg i en sådan tidsperiode karakteriseres typisk som «uregelmæssig brug», og hvis der ikke er udvist tandlægebesøg i perioden, anvendes betegnelsen «ingen brug». Denne metode er således anvendt i landsdækkende sundheds- og sygelighedsundersøgelser, som blev gennemført af Statens Institut for Folkesundhed i 1987, 1994 og senest i 2000, hvor der bl.a. blev stillet spørgsmål om de interviewedes brug af tandplejesystemet. Tandlægeskolen i København indgik som samarbejdspartner i disse undersøgelser, som demonstrerer udviklingen i benyttelsen af tandplejetilbuddet i Danmark (9,10). I år 2000 kunne således 80 % af de interviewede karakteriseres som regelmæssige brugere af voksentandplejen, 11 % var uregelmæssige brugere, mens 9 % ikke havde søgt tandlæge i løbet af en femårig periode. Siden 1987 er der indtrådt markante ændringer i voksnes søgning af tandlæge.

For de yngre voksnes vedkommende er udviklingen gået i retning af en reduktion i andelen af personer med regelmæssige tandlægebesøg, mens der blandt de ældre er set en stigning. Aldersgruppen 65 – 74 år viste i år 2000 næsten dobbelt så mange personer med regelmæssige tandlægebesøg som i 1987 (11). Uanset alder var der flere personer med regelmæssige tandlægebesøg i gruppen med studentereksamen/HF end i gruppen med syv års skolegang (P<0,001), ligesom der fandtes en sammenhæng mellem regelmæssige tandlægebesøg og indkomst. Denne sammenhæng var størst i aldersgruppen 45 år og ældre (P<0,001) (9,11). Stigning i regelmæssige tandplejevaner i denne aldersgruppe hænger sammen med, at flere og flere ældre har bevaret deres egne tænder (9).

I den landsdækkende undersøgelse i år 2000 (9) blev det påvist, at befolkningens tandstatus også var associeret til tidligere tandlægevaner. Det er her dokumenteret, at blandt ældre (65+ år), som ikke fik tandpleje i barndommen, var der dobbelt så mange tandløse personer i forhold til dem, der havde adgang til tandpleje i barneårene (9). Desuden var der dobbelt så mange personer med 20 tænder eller flere blandt ældre personer med adgang til tandpleje i barndommen (9). En tilsvarende sammenhæng mellem voksnes tandlægebesøgsvaner tidligt i livet og aktuel tandstatus blev allerede rapporteret i begyndelsen af 1980’erne (12,13). Tidligere nationale studier over voksenbefolkningens brug af det danske tandplejesystem har vist samme udviklingsmønster. Fra 1975 til 1990 steg andelen af regelmæssige brugere af tandplejesystemet fra 59 % til 76 % (14). En landsdækkende undersøgelse fra 1976 blandt 20 – 69-årige danskere viste, at 61 % var regelmæssige brugere; imidlertid var der store variationer i relation til køn, alder og social klasse (15).

Den såkaldte «voksenundersøgelse», der blev gennemført i 1982, viste, at 80 % af de betandede gik regelmæssigt til tandlæge, og der var også her store variationer med hensyn til køn, alder og socioøkonomiske faktorer (16). Socialt tilhørsforhold og økonomisk formåen har således gennem årene vist sig at spille en betragtelig rolle for befolkningens søgning af tandlæge (17,18). Med hensyn til den vigende tendens, der er fundet over tid blandt unge i relation til brug af tandplejesystemet (9), viser de nyeste data, at der er sket en reduktion på 10 % fra 1994 til 2003 i de yngre aldersgrupper (19). Blandt danske værnepligtige er der fundet en tilsvarende udvikling i regelmæssig brug af tandplejen gennem de seneste 10 år, samtidig med at den sociale ulighed med hensyn til regelmæssig brug af tandplejen blev bevaret, endda i accentueret form (20).

En nyere undersøgelse foretaget i København viste bl.a., at personer med «anden etnisk baggrund» har færre forebyggende tandlægebesøg end personer med dansk baggrund (21). Det er især bemærkelsesværdigt, at «efterkommere», dvs. personer, som er født og opvokset i Danmark og dermed har været omfattet af tilbud om vederlagsfri kommunal tandpleje indtil 18 år, viste sig at bruge tandplejer halvt så hyppigt som unge med dansk baggrund (21). I samme studie af den københavnske befolkning er det desuden vist, at ulighed med hensyn til brug af forebyggende tandpleje i almindelighed ikke alene er et ungdomsproblem. Den laveste brug af diagnostiske ydelser ses blandt de ældste borgere (21) på trods af, at det for nylig i et andet studie er dokumenteret, at netop denne gruppe har den største sygdomsbyrde og det største behandlingsbehov (22). Et tidligere studie blandt 67-årige pensionister understøtter den lave tilslutning til regelmæssige tandlægebesøg i denne aldersgruppe (23). En undersøgelse blandt hjemmeboende psykiatriske patienter viste ligeledes langt færre regelmæssige tandlægebesøg end for den almindelige befolkning (24).

Udviklingen i regelmæssig brug af tandplejesystemet er demonstreret i Tabel 1 (yngre voksne) og Tabel 2 (midaldrende og ældre personer). Der ses for de unge generelt en mindre stigning i brug af tandplejesystemet siden 1972 (Tabel 1), mens stigningen over tid er langt større blandt de midaldrende og ældre aldersgrupper (Tabel 2). Begge tabeller indeholder desuden sammenlignelige data fra nordiske lande, hvis tandplejesystemer på mange områder ligner det danske. Yngre finske mænd synes især at afvige med hensyn til regelmæssige tandlægebesøg (25). Tabel 3 viser i oversigt de faktorer, som ud fra litteraturen er identificeret som havende betydning for brug af det danske tandplejesystem.

Mundhygiejnevaner

Den seneste nationale undersøgelse, som blev gennemført i år 2000, omhandlede også mundhygiejnevaner hos voksne danskere (26). Det fremgår af resultaterne, at 68 % af danskere med naturlige tænder børster tænder to eller flere gange daglig, 28 % bruger tandstikker mindst én gang daglig, og 11 % bruger tandtråd hver dag (26). I nationale undersøgelser fra 1980’erne var der lidt flere, der angav, at de børstede tænder to eller flere gange daglig, mens lidt færre brugte tandstikker; brug af tandtråd synes at være uforandret (16,17). Denne mindre reduktion over tid i tandbørstevaner kan dog bero på anvendelse af forskellige dataindsamlingsmetoder. I «voksenundersøgelsen» fra 1987 blev der ikke fundet systematiske forskelle med hensyn til anvendelse af hjælpemidler for mundhygiejne aldersgrupperne imellem, dog blev tandstikker og tandtråd anvendt hyppigere af regelmæssige brugere af tandplejesystemet end blandt ikkebrugere (16).

Et andet studie fra 1980’erne viste, at 25 – 44-årige kvinder havde bedre mundhygiejnevaner end mænd, ligesom et højt uddannelsesniveau og regelmæssige tandplejevaner påvirkede mundhygiejnevanerne i positiv retning (17). Seneste data viser, at tilsvarende variationer stadig var til stede i år 2000 (26). Desuden havde et eventuelt tilbud om tandpleje i skolealderen en positiv indflydelse på mundhygiejnevanerne, såvel tandbørstning som brug af tandtråd (26). I et studie fra 2003 angav gravide kvinder et overordentligt højt mundhygiejneniveau; stort set alle kvinder børstede tænder to gange dagligt, og godt halvdelen brugte tandstikker og tandtråd mindst én gang ugentligt (27). Derimod er der blandt psykisk svage grupper fundet langt færre (59 %), der børster tænder to gange dagligt (24).

Tabel 4 viser udviklingen over tid med hensyn til mundhygiejnevaner, tandbørstning to gange dagligt samt brug af tandstikker og tandtråd. Data fra Sverige og Finland vedr. mundhygiejnevaner viser lidt lavere procentandele med hensyn til tandbørstevaner, og i øvrigt bemærkes store kønsforskelle (28-30). Faktorer med klar betydning for mundhygiejnevanerne er vist oversigtligt i Tabel 5.

Børn og unge

I Danmark tilbydes alle børn fra 0 – 17 år vederlagsfri tandpleje, en ordning, som varetages af den kommunale tandpleje. Det første skridt med hensyn til systematisk tandpleje for børn blev taget med etablering af skoletandpleje i 1910. Dette blev fulgt op af lov om børnetandpleje i 1972 og senere med lov om tandpleje i 1986, en lov, som nu er erstattet af sundhedsloven med tilhørende bekendtgørelse (1). Indholdet i lovgivningen er dog i store træk det samme som tidligere, idet tilbuddet bygger på et sundhedsfremmende princip og et system, der skal tilbyde forebyggende og behandlende tandpleje uden vederlag for patienten. Desuden er systemet i høj grad skolebaseret og opsøgende, hvilket har medvirket til en høj deltagelsesprocent for børn og unge. Kommunerne kan vælge, om de vil gennemføre dette tandplejeprogram i offentligt eller privat regi, ligesom der er valgfrihed for børn og unge, dog mod delvis egenbetaling, såfremt de 0 – 15-årige vælger en privatpraktiserende tandlæge, hvor der i forvejen findes en kommunal tandklinik. I dag er det imidlertid hen ved 90 % af alle børn og unge, der bruger tandpleje på en kommunal klinik. Et sundhedsinformationssystem blev indført samtidig med lov om børnetandpleje i 1972 (31), hvilket har betydet, at såvel struktur (tandplejesystemet), proces (tandplejeydelser) som «outcome» (sundhedsresultater) har kunnet evalueres løbende på såvel nationalt som lokalt niveau.

Kollektive programmer for tandbørstning og fluorskylninger blev etableret tidligt i den kommunale tandplejes historie (32). En senere undersøgelse af seksårige børns tandplejeadfærd (33) viste, at mindre end halvdelen af forældrene børstede deres børns tænder dagligt til trods for en ret høj viden blandt forældrene om caries og muligheder for forebyggelse heraf. Såvel forældrenes uddannelse som indkomst havde betydning for, om børnene fik hjælp til tandbørstning (33). Sundhedsadfærd og herunder tandplejeadfærd blandt 11 – 15-årige blev undersøgt i 1988. Elever fra de højere socialgrupper børstede tænder hyppigere end børn fra lavere socialgrupper (34). Et studie fra 1999 belyste organiseringen af sundhedsarbejdet i det danske kommunale tandplejeprogram. Det var overraskende, at kun halvdelen af de kommunale tandplejer rapporterede om «health education»-aktiviteter i skolen, mens mundhygiejneinstruktion blev givet systematisk til alle børn fra børnehaveklassen op til 3. klassetrin (35). En sammenlignende nordisk undersøgelse publiceret i 1999 påpegede desuden, at tandbørsteinstruktion var den foretrukne forebyggelsesmetode i Danmark i modsætning til andre nordiske lande, hvor tandplejen lagde lige så megen vægt på kostrådgivning og information om anvendelse af fluorider (36). I en undersøgelse af europæiske lande med hensyn til 11-åriges daglige tandbørstevaner lå Danmark på 82 % umiddelbart efter Sverige, som havde den bedste placering med 83 % af 11-årige, som børster tænder mere end én gang dagligt. Dårligst placeret lå Rusland, de baltiske lande samt Finland med mindre end 40 % (37) (Tabel 6).

Sammenfatning

Som helhed er der i de seneste 30 år sket en stigning i benyttelse af tandplejesystemet i Danmark, ligesom der er sket en forbedring i befolkningens egenomsorg i form af tandbørstning, brug af tandstikker samt tandtråd. Øget brug af tandplejen skyldes for en stor del, at der med årene er blevet flere og flere personer i de ældre aldersgrupper, som har bevaret naturlige tænder. Den overordnede målsætning for tandplejen er delvis opfyldt med den forbedrede tandstatus generelt i befolkningen. Størstedelen af befolkningen bruger tandplejen regelmæssigt, men manglende brug af tandplejesystemet indeholder fortsat en social gradient. Den gruppe af borgere, som ikke benytter sig af regelmæssige tandlægebesøg, og som derfor sjældnere eller slet ikke modtager forebyggende tandpleje, tilhører fortrinsvis mindre privilegerede befolkningsgrupper. Der er tale om ældre borgere og specielt svage grupper som for eksempel psykisk syge personer. Det er sådanne svage samfundsborgere, som en sundhedsfremmende indsats bør rettes mere specifikt imod.

Figur 1 demonstrerer forskellige risikofaktorer, som har indflydelse på bl.a. den orale sundhed og livskvalitet (38), og denne model er hensigtsmæssig for planlægning af interventionsprogrammer. Det nuværende tandplejesystem omfatter for børn og unges vedkommende et sundhedsinformationssystem, som giver mulighed for at analysere såvel struktur og proces som outcome af tandplejesystemet (31), hvorimod der for voksenbefolkningens vedkommende kun via det nuværende system er mulighed for at hente oplysninger om struktur, proces og tandstatus for udvalgte årgange af patienter. For at kunne måle den sundhedsfremmende effekt af «brug» eller «ikke brug» af tandplejesystemet samt af voksne borgeres egenomsorg anbefales det at etablere et systematisk sundhedsinformationssystem for samtlige borgere i Danmark. Dette vil kunne bidrage til overvågning af udviklingen i de orale sygdomme i befolkningen, ikke alene med hensyn til cariesforekomst, men også til forekomst og fordeling af parodontale lidelser samt god- og ondartede slimhindelidelser.